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東日本大震災における被災住宅用地に係る固定資産税 及び都市計画税の特例適用申告書
平成 年 月 日 つくば市長 様
申告者 住所又は所在地
氏名又は名称 ㊞
連絡先電話番号
東日本大震災（平成２３年３月１１日発生）により滅失し，又は損壊した住宅の敷地の 用に供されていた土地について，地方税法附則第５６条第１項に定める被災住宅用地の特 例適用を受けたいので，次のとおり申告します。
納税義務者 個人番号又は法人番号 (右詰で記載)
住所又は所在地
氏名又は名称
被災年度の納税義務者との関 係
被災年度の納税 義務者（所有者）
住所又は所在地 氏名又は名称
被災した住宅用 地
所在地 地積 ㎡
共有物である場合の持分割合 被災住宅用地に
存していた家屋
所有者の氏名
所有者の住所
家屋番号等 住宅用地として
使用することが できない理由
□ がれきの処理等で物理的に使用できない。 □ 土地を巡る権利関係の調整に時間がかかる。 □ 法令等に基づく建築制限で住宅が建設できない。 □ 経済的な事情により，住宅再建まで時間がかかる。
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